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Formulaire d'adhésion CCM Assurance

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Kiwi Cover+ (info)	Kiaora Cover+ (info)	Globe Trotter Cover (info)
Kangaroo Cover+ (info)	Assurance Auto (info)	Autre :

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Infos diverses ou Assurance auto Si Assurance auto, infos indispensables: marque, modèle, année, nº d'immatriculation
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Questionnaire médical

À compléter uniquement pour les contrats Nouvelle-Zélande et Australie

Avez-vous été hospitalisé(e) les 6 derniers mois?
Oui Non

Souffrez-vous d'une affection vitale?
Oui Non

Durant les 3 mois précédents cette demande d’adhésion, avez vous souffert d’une maladie ou blessure pour lesquelles un traitement ou une attention médicale ont été demandées, dispensées ou recommandées?
Oui Non

Somme à régler

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, euros

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